Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan Swasta

By Perizinan
  • Dasar Hukum
  1. Perda Kabupaten Ciamis Nomor 18 Tahun 2002 tentang Penyelenggaraan Sarana Kesehatan Swasta di Wilayah KabupatenPangandaran.
  2. Perda Kabupaten Ciamis Nomor 6 Tahun 2007 tentang Perubahan atas Perda Kabupaten Ciamis Nomor 18 Tahun 2002 tentang Penyelenggaraan Sarana Kesehatan Swasta di Wilayah KabupatenPangandaran.
  3. Keputusan Bupati Ciamis Nomor 18 Tahun 2003 tentang Juklak Perda Kabupaten Ciamis Nomor 18 tahun 2002 tentang Penyelenggaraan Sarana Kesehatan Swasta di Wilayah KabupatenPangandaran.

 

  • Persyaratan
  1. PRAKTEK DOKTER UMUM / GIGI / SPESIALIS
  2. Fotocopy Ijazah terakhir;
  3. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
  4. Fotocopy Surat Penugasan / Surat Tanda Registrasi (STR) ;
  5. Fotocopy SK PNS / SK PTT / SK Pensiun / SK telah selesai menjalankan masa bakti ;
  6. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas setempat (Tempat Praktek);
  7. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi tempat domisili / Organisasi Profesi bersangkutan ;
  8. Surat Pengantar dari Organisasi Profesi tempat praktek;
  9. Map Snelhekter plastik warna kuning 1 (satu) buah, Pas Photo 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) buah dan 2 x 3 sebanyak 2 (dua) buah.
  10. Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Izin Gangguan (HO)

 

  1. BALAI PENGOBATAN SWASTA
  2. Fotocopy Akta Notaris Yayasan ;
  3. Rekomendasi Kepala Puskesmas ;
  4. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekitar ;
  5. Surat Pernyataan dari Dokter Pengawas / Penanggungjawab dan lampirannya (SIP) ;
  6. Surat Pernyataan dari Dokter Pelaksana Harian dan lampirannya ;
  7. Pernyataan kesediaan membina ;
  8. Pernyataan kesediaan membina dua Posyandu dan satu UKS SD ;
  9. Daftar Sarana perlengkapan peralatan non-medik ;
  10. Daftar Sarana perlengkapan peralatan medik ;
  11. Daftar Sarana obat-obatan yang di gunakan ;
  12. Daftar ketenagakerjaan ;
  13. Surat keterangan bangunan ;
  14. Denah ruangan dan lingkungan yang menggambarkan lokasi BP swasta terhadap sarana kesehatan terdekat;
  15. Izin Lokasi / Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / IPPT dan Izin Gangguan (HO);
  16. Map Snelhekter plastik warna kuning Pas Photo Penanggungjawab dan Pelaksanaan Harian 3 x 4 sebanyak 2 (dua) buah.

 

  1. PRAKTEK BIDAN
  2. Fotocopy Ijazah terakhir ;
  3. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
  4. Fotocopy Surat Penugasan / SIB dan SIK ;
  5. Fotocopy SIP yang lama bila yang bersangkutan sudah mempunyai ;
  6. Fotocopy SK PNS / SK PTT / SK Pensiunan / SK telah selesai menjalankan masa bakti ;
  7. Surat Pernyataan melaksanakan tugas dari atasan (bila masih bekerja);
  8. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter ;
  9. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat (Tempat Praktek);
  10. Surat Pernyataan dari Dokter Pengawas yang ada diwilayah Puskesmas ;
  11. Surat Rekomendasi dari Pengurus Organisasi IBI dimana yang bersangkutan Menjadi anggota;
  12. Pernyataan Kesediaan membina dukun paraji ;
  13. Daftar Sarana Perlengkapan peralatan medik ;
  14. Peta lokasi dan denah ruang praktek ;
  15. Surat Pernyataan mematuhi Peraturan yang berlaku ;
  16. Map Snelhekter plastik warna kuning 1 (satu) buah, Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 (dua) buah, 3 x 4 sebanyak 2 (dua) buah dan 2 x 3 sebanyak 2 (dua) buah.
  17. Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Izin Gangguan (HO)

 

 

  1. PENYELENGGARAAN LABORATORIUM
  2. Fotocopy Izin Lokasi / IMB / IPPT ;
  3. Daftar Ketenagakerjaan ;
  4. Pernyataan dari Dokter penanggungjawab disertai Surat Pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi PNS, TNI / POLRI atau SK Pensiun, serta Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) buah ;
  5. Pernyataan dari pelaksana Pembantu Harian disertai Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Pelayanan Daftar sarana Alat-alat Laboratorium Kesehatan ;
  6. Pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu ;
  7. Peta Lokasi, Denah Situasi dan Denah Bangunan ;
  8. Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Izin Gangguan (HO)

 

 

  1. PENYELENGGARAAN KLINIK RADIOLOGI
  2. Fotocopy Izin Lokasi / IMB / IPPT / Izin Gangguan (HO) ;
  3. Surat Izin Pengawasan dari BAPATEN ;
  4. Daftar Ketenagakerjaan ;
  5. Pengawasan dari Dokter penanggungjawab disertai fotocopy SIP Dokter Spesialis Radiologi, Surat Pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja bagi PNS, TNI / POLRI atau SK Pensiun, serta Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) buah ;
  6. Radiografer ;
  7. Pernyataan dari Pelaksana Pembantu Harian disertai Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Pelayanan dan Fotocopy Ijazah masing-masing kualifikasi pendidikan ;
  8. Daftar Sarana Alat – alat Kedokteran ;
  9. Rekomendasi PDSRI ;
  10. Rekomendasi PARI ;
  11. Peta Lokasi, Denah Situasi dan Denah bangunan ;

 

  1. PENYELENGGARAAN TOKO OBAT ECERAN (ECERAN OBAT BEBAS DAN OBAT TERBATAS )
  2. Fotocopy IPPT, IMB, SIUP, HO, dan TDP ;
  3. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
  4. Fotocopy Ijazah Asisten Apoteker dan SIK Asisten Apoteker ;
  5. Peta lokasi dan denah bangunan ;
  6. Map Snelhekter plastik warna biru, Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) buah.

 

  1. SARANA APOTEK
  2. Fotocopy Ijazah Apoteker ;
  3. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
  4. Fotocopy Surat Penugasan dan SK Menteri Kesehatan sebagai Apoteker ;
  5. Denah bangunan lengkap dengan ukurannya ;
  6. Fotocopy IPPT, IMB, SIUP, HO, dan TDP ;
  7. Fotocopy NPWP ;
  8. Surat status kepemilikan bangunan (Akte Hak Milik / Sewa / Kontrak ) ;
  9. Daftar sarana alat – alat perlengkapan apotek ;
  10. Fotocopy Ijazah asisten apoteker dan SIK asisten apoteker ;
  11. Daftar ketenagakerjaan ;
  12. Pernyataan apoteker tidak bekerja pada perusahaan farmasi / apotek lain ;
  13. Fotocopy akte perjanjian kerjasama apoteker pengelola dengan pemilik sarana apotek ;
  14. Pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran perundangan di bidang obat ;
  15. Map Snelhekter plastik biru 1 (satu) buah, Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 (dua) buah dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) buah.

 

  1. PENYELENGGRAAN OPTIKAL
  2. Akta pendirian perusahaan optikal yang disahkan oleh notaris untuk penyelenggaraan yang bukan perorangan ;
  3. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
  4. Fotocopy Izin Lokasi, IPPT, IMB, HO dan SIBTU ;
  5. Surat kesediaan R.O untuk menjadi penanggung jawab teknis maupun pelaksana langsung dengan melampirkan surat perjanjian dengan pemilik sarana, Fotocopy KTP, Ijazah dan Surat Izin Refraksionis Optisen, Keterangan tidak buta warna, Pas Photo 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar serta Surat Keterangan dari organisasi Profesi yang mengatakan bahwa R.O hanya menjadi penanggung jawab teknis ;
  6. Pernyataan kesediaan dokter ahli mata untuk menjadi pengawas optikal ;
  7. Pernyataan dari Laboratorium optikal tempat pemrosesan lensa bila optikal belum mempunyai laboratorium sendiri ;
  8. Daftar peralatan ;
  9. Peta lokasi ;
  10. Denah ruangan skala 1 : 100.

 

  • Mekanisme
  1. Pengajuan berkas permohonan diloket pelayanan;
  2. Pemeriksaan berkas;
  3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan;
  4. Penetapan Biaya/Retribusi;
  5. Proses SK/Izin;
  6. Pembayaran Retribusi di Kasir;
  7. Penyerahan SK/Izin.

 

  • Biaya / Retribusi

BiayaIzinPenyelenggaraan Optical Rp. 0,- .

 

  • Waktu Penyelesaian

Standar waktu penyelesaian 12 hari kerja.